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FORMULÁRIO DE CONTRATAÇÃO
Assistência Para Automóveis
DADOS PESSOAIS
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Data Nascimento
Sexo
Masculino
feminino
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RG
DATA EMISSÃO
ORG.EMISSOR:
E-mail
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Endereço
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Complemento
Bairro
Cidade
Estado
DADOS DO VEÍCULO
Placa
Chassi
Renavan
Modelo do Veiculo
Fabricante
Combustível
Selecione
Álcool
Gasolina
Diesel
Flex
Gás
Elétrico
Ano Fabricação
Ano Modelo
Cor
Valor FIPE: R$
Nº Passageiros
Categoria
CONTATOS EM CASO DE EMERGECIA
Nome
Telefone
Parentesco
Nome
Telefone
Parentesco
Nome
Telefone
Parentesco
PLANOS
Moto
Selecione
200km (raio 100mk)
400km (raio 200mk)
600km (raio 300mk)
1000km (raio 500mk)
Carro
Selecione
200km (raio 100mk)
400km (raio 200mk)
600km (raio 300mk)
1000km (raio 500mk)
Táxi e Aplicativo
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200km (raio 100mk)
400km (raio 200mk)
600km (raio 300mk)
1000km (raio 500mk)
Van e Utilitário
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600km (raio 300mk)
1000km (raio 500mk)
Caminhão
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400km (raio 200mk)
600km (raio 300mk)
1000km (raio 500mk)
Forma de Pagamento
Selecione
Transferência Bancária
Boleto
Cartão de Credito
Quem indicou a BIGGO Assistance
Selecione
vendedor(a)
Corretor(a)
Associação
Parceiro
logista
indicador
Corretora de Seguros
Nenhum acima
Nome do parceiro que nos indicou
Observação
O PLANO ENTRARA EM VIGOR APÓS A CONFORMAÇÃO DO PAGAMENTO EM ATÉ 24 HORAS E O CLIENTE SERÁ NOTIFICADO.
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